Transgraniczna opieka zdrowotna

Podstawowe pojęcia

Transgraniczna opieka zdrowotna oznacza opiekę zdrowotną świadczoną lub przepisaną w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie ubezpieczenia.

Opieka zdrowotna oznacza usługi zdrowotne świadczone przez pracowników służby zdrowia pacjentom w celu oceny, utrzymania lub poprawy ich stanu zdrowia, łącznie z przepisywaniem, wydawaniem i udostępnianiem produktów leczniczych oraz wyrobów medycznych.

Państwo członkowskie ubezpieczenia oznacza państwo członkowskie, które jest właściwe do udzielenia ubezpieczonemu uprzedniej zgody na właściwe leczenie w innym państwie członkowskim.

Cel dyrektywy

• ustanowienie zasad ułatwiających dostęp pacjentów do bezpiecznej transgranicznej opieki zdrowotnej,
• zapewnienie mobilności pacjentów zgodnie z zasadami ustalonymi przez Trybunał Sprawiedliwości poprzez ustanowienie ram prawnych określających korzystanie ze świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwach członkowskich niż państwo członkowskie ubezpieczenia, z możliwością zwrotu kosztów tych świadczeń,
• promowanie współpracy w zakresie opieki zdrowotnej między państwami członkowskimi, z pełnym poszanowaniem kompetencji państw członkowskich w zakresie organizacji i świadczenia opieki zdrowotnej.

Dyrektywa w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej nie ma zastosowania do:

a) świadczeń w dziedzinie opieki długoterminowej, której celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego;

b) przydziału narządów przeznaczonych do przeszczepów i dostępu do tych narządów;

c) programów powszechnych szczepień przeciw chorobom zakaźnym mających na celu wyłącznie ochronę zdrowia ludności na terytorium danego państwa członkowskiego i objętych szczegółowymi środkami planistycznymi i wykonawczymi.

Zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej:

Przepisy dyrektywy dają pacjentowi, podlegającemu systemowi ubezpieczenia zdrowotnego w państwie członkowskim Unii Europejskiej, możliwość korzystania ze świadczeń zdrowotnych w innym państwie członkowskim oraz możliwość zwrotu poniesionych kosztów tych świadczeń.

Państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. W przypadku, gdy krajem ubezpieczenia jest Polska, dotyczy to świadczeń, które są świadczeniem gwarantowanym finansowanym ze środków publicznych.

Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.

W przypadku, gdy pełny koszt transgranicznej opieki zdrowotnej przekracza poziom kosztów, jakie byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium, państwo członkowskie ubezpieczenia może mimo wszystko zdecydować o zwrocie kosztów w pełnej wysokości.

Państwo członkowskie ubezpieczenia może zadecydować o zwrocie innych związanych kosztów, takich jak koszty noclegu i podróży, lub dodatkowych kosztów, jakie mogą ponieść osoby niepełnosprawne podczas otrzymywania trans granicznej opieki zdrowotnej ze względu na jedną lub więcej niepełnosprawności, zgodnie z przepisami krajowymi oraz pod warunkiem, że istnieje wystarczająca dokumentacja określająca te koszty.


Oznacza to, że pacjent korzystający ze świadczeń zdrowotnych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej będzie mógł otrzymać zwrot poniesionych kosztów według stawek stosowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia bez potrzeby występowania do tej instytucji o wydanie uprzedniej zgody na skorzystanie z tych świadczeń.

Uzależnienie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej od uzyskania przez pacjenta uprzedniej zgody może dotyczyć wyłącznie świadczeń:

1. które wiążą się z planowaniem w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczącym konieczności kontroli kosztów i uniknięcia, na ile jest to możliwe, marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich oraz:
   1. obejmuje pobyt danego pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc,
      lub
   2. występuje konieczność użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury medycznej lub aparatury medycznej;
2. obejmuje leczenie stwarzające szczególne ryzyko dla pacjenta lub dla społeczeństwa;
3. jest udzielane przez świadczeniodawcę, który w poszczególnych przypadkach może budzić poważne wątpliwości związane z jakością lub bezpieczeństwem opieki.

Jednocześnie odmowa wydania uprzedniej zgody na uzyskanie świadczeń w innym państwie Unii Europejskiej może nastąpić tylko z następujących przyczyn:

a) w świetle oceny klinicznej istnieje dostateczna pewność, że bezpieczeństwo pacjenta będzie narażone na ryzyko, którego nie można zaakceptować, biorąc pod uwagę potencjalne korzyści dla pacjenta wynikające z planowanej transgranicznej opieki zdrowotnej;

b) istnieje dostateczna pewność, że społeczeństwo zostanie narażone na znaczne zagrożenie bezpieczeństwa w wyniku świadczenia danego rodzaju transgranicznej opieki zdrowotnej;

c) dany rodzaj opieki zdrowotnej jest udzielany przez świadczeniodawcę, który budzi poważne i szczególne wątpliwości związane z poszanowaniem norm i wytycznych dotyczących jakości opieki i bezpieczeństwa pacjentów;

d) opieka zdrowotna może być świadczona na jego terytorium w terminie uzasadnionym przesłankami medycznymi, z uwzględnieniem aktualnego stanu zdrowia i prawdopodobnego przebiegu choroby każdego zainteresowanego pacjenta.

Państwo członkowskie ubezpieczenia podaje do publicznej wiadomości, jaki rodzaj opieki zdrowotnej do celów niniejszej dyrektywy podlega obowiązkowi uzyskania uprzedniej zgody, a także wszelkie istotne informacje dotyczące systemu uprzedniej zgody.

Krajowe punkty kontaktowe ds. transgranicznej opieki zdrowotnej:

Każde państwo członkowskie Unii Europejskiej powołuje co najmniej jeden krajowy punkt do spraw transgraniczej opieki zdrowotnej.
Zadania krajowych punktów kontaktowych udzielają pacjentom informacji:
 

1. o świadczeniodawcach, w tym informacji o uprawnieniach konkretnego świadczeniodawcy do udzielania usług lub o jakichkolwiek ograniczeniach nałożonych na jego praktykę;
    
2. o normach i wytycznych dotyczących jakości i bezpieczeństwa określonymi przez państwo członkowskie leczenia, w tym rozwiązań w zakresie nadzoru nad świadczeniodawcami i ich oceny, informacje o tym, którzy świadczeniodawcy podlegają tym normom i wytycznym oraz informacje na temat dostępności szpitali dla osób niepełnosprawnych;
    
3. o prawach pacjentów, procedurach reklamacyjnych oraz mechanizmach dochodzenia środków naprawczych, zgodnie z prawodawstwem tego państwa członkowskiego, jak również o istniejących możliwościach prawnych i administracyjnych rozstrzygania sporów, w tym w przypadku szkody powstałej w związku ze świadczeniem transgranicznej opieki zdrowotnej;
    
4. o prawach i uprawnieniach pacjentów w odniesieniu do uzyskiwania transgraniczej opieki zdrowotnej, procedurach uzyskiwania dostępu do tych uprawnień i sposobu ich określania, warunkach zwrotu kosztów transgraniczej opieki zdrowotnej, procedurach odwoławczych i zadośćuczynienia, w przypadku gdy pacjenci uważają że ich prawa nie są respektowane.

Powyższych informacji pacjentom, dla których krajem ubezpieczenia jest Polska, będą udzielały wojewódzkie oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia.

Proponowane przez Rzecznika Praw Pacjenta uwagi do zmienianych aktów prawnych dotyczących implementacji dyrektywy:

W odpowiedzi na pismo Ministra Zdrowia z dnia 8 lutego 2013 r., które wpłynęło do Biura Rzecznika Praw Pacjenta 12 lutego br., Rzecznik, pismem z dnia 14 marca 2013 r., przedstawił następujące uwagi do projektu założeń projektu ustawy o zmianie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych oraz ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, opracowanego w związku z transpozycją dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej:

Zastrzeżenie Rzecznika Praw Pacjenta do ww. projektu budziła propozycja wprowadzenia do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych przepisu stanowiącego, że odmowa wydania uprzedniej zgody Prezesa NFZ na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, dopuszczalna będzie w przypadku, gdy świadczenie może zostać udzielone w kraju przez świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w terminie nieprzekraczającym maksymalnego dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej. Zdaniem Rzecznika powyższe wyrażenie nie jest tożsame z przepisami przedmiotowej dyrektywy. Propozycja ta jest również niespójna z proponowaną treścią art. 8 ust. 6 pkt d dyrektywy, przedstawioną w Tabeli Zbieżności, w której wskazano, że odmowa wydania uprzedniej zgody Prezesa NFZ dopuszczalna będzie m.in. w przypadku gdy świadczenie objęte wnioskiem może zostać udzielone w kraju, przez świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w terminie nieprzekraczającym maksymalnego dopuszczalnego czasu oczekiwania w konkretnym przypadku, przy uwzględnieniu stanu zdrowia pacjenta oraz przewidywanego rozwoju choroby. Niepokojące jest użycie sformułowania "maksymalny dopuszczalny czas oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej" w sytuacji, gdy brak jest jego legalnej definicji. W związku z powyższym Rzecznik postulował zastąpienie omawianego sformułowania, sformułowaniem wskazanym w art. 8 ust. 6 pkt d dyrektywy, tj. wskazanie, że państwo członkowskie ubezpieczenia może odmówić wydania uprzedniej zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej m. in., jeżeli taka opieka zdrowotna może być świadczona na jego terytorium w terminie uzasadnionym przesłankami medycznymi, z uwzględnieniem aktualnego stanu zdrowia i prawdopodobnego przebiegu choroby każdego zainteresowanego pacjenta.


Zastrzeżenia Rzecznika Praw Pacjenta wzbudził także wskazany w projekcie zakres informacji, jakich pacjentom, dla których krajem ubezpieczenia jest Polska, będą udzielały wojewódzkie oddziały NFZ. Powyższe informacje obejmują:

• możliwości uzyskania zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, w tym informacje na temat wysokości refundacji przysługującej w przypadku uzyskania w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej danego świadczenia zdrowotnego,
• świadczeń opieki zdrowotnej objętych wykazem świadczeń wymagających uprzedniej zgody Prezesa Funduszu,
• trybu rozpatrywania i realizacji wniosków o zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej,
• trybu rozpatrywania wniosków o wydanie uprzedniej zgody.
  
   

Zdaniem Rzecznika Praw Pacjenta powyższy zakres informacji jest zbyt wąski. Rzecznik zaproponował więc rozszerzenie zakresu informacji udzielanych przez wojewódzkie oddziały NFZ m.in. o następujące zagadnienia:

• praw pacjenta unormowanych na poziomie ustawodawczym poszczególnych krajów członkowskich Unii Europejskiej (np. granica wieku uprawniająca do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych, zakres informowania o stanie zdrowia),
• procedur ubiegania się pacjentów o odpowiednie zadośćuczynienie w przypadku błędu medycznego, czy szkody powstałej w wyniku zdarzenia medycznego,
• przepisów prawnych dotyczących udostępniania pacjentom dokumentacji medycznej (formy udostępniania, grupy podmiotów uprawnionych do dostępu do dokumentacji medycznej, warunki udostępnienie rzeczonej dokumentacji po śmierci pacjenta),
• zasad dostępności do świadczeń zdrowotnych, tj. tworzenie list oczekujących,
• zasad kwalifikowania pacjentów do transportu sanitarnego.
   

Ponadto w odpowiedzi na pismo Sekretarza Stanu w Ministerstwie Zdrowia z dnia 4 października 2013 r., które wpłynęło do Biura 8 października br., Rzecznik Praw Pacjenta, pismem z dnia 15 października 2013 r. przekazał uwagi do projektu ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw. Przepisy zawarte w ww. projekcie ustawy, wskazują możliwość drogi odwoławczej w przypadku odmowy wydania decyzji administracyjnej w sprawie zwrotu kosztów oraz wydania decyzji administracyjnej o odmowie zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej Od powyższych decyzji przysługuje odwołanie do Prezesa NFZ. W projekcie rzeczonej ustawy nie wskazano jednak terminu, w jakim owe odwołanie powinno zostać złożone. Zdaniem Rzecznika, zasadne wydaje się, więc uregulowanie tej kwestii poprzez bezpośrednie wskazanie powyższego terminu lub wskazanie czy w przedmiotowym zakresie mają zastosowanie przepisy kodeksu postępowania administracyjnego.

We wspomnianym piśmie Rzecznik ponownie postulował również zastąpienie użytego w projekcie ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, sformułowania w terminie nieprzekraczającym maksymalnego dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej, sformułowaniem wskazanym w art. 8 ust. 6 pkt d dyrektywy.