Dokumentacja medyczna w szpitalu psychiatrycznym

Personel szpitala psychiatrycznego, o którym pisaliśmy w poprzednich Blaskach Psychiatrii, powinien odnotowywać w dokumentacji medycznej wszystkie działania podejmowane wobec pacjenta.. Czym jest dokumentacja medyczna? Jakie są jej rodzaje? Na czym polega prawo pacjenta do dokumentacji medycznej? Odpowiedź na te pytania znajdziecie poniżej.

Dokumentacja medyczna stanowi zbiór materiałów zawierających dane medyczne, dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz odzwierciedlających przebieg udzielania świadczeń zdrowotnych w danym podmiocie leczniczym.

Obowiązujące regulacje prawne dotyczące prowadzenia i udostępnienia dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych, w tym także w szpitalach psychiatrycznych, uregulowane zostały w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego oraz akty wykonawcze doprecyzowują kwestie związane z prowadzeniem dokumentacji w szpitalach psychiatrycznych m. in. w aspekcie przyjęcia do szpitala psychiatrycznego, wypisania ze szpitala psychiatrycznego, dokumentowania stosowania przymusu bezpośredniego itp.

Dokumentacja medyczna prowadzona w szpitalu psychiatrycznym, jak i w innych podmiotach leczniczych dzieli się na:

• indywidualną – dotyczy ona konkretnego pacjenta korzystającego z usług medycznych wykonywanych przez dany szpital
• zbiorczą – odnosi się do ogółu chorych korzystających ze świadczeń zdrowotnych
  w placówce medycznej lub określonych grup pacjentów. Należą do niej m.in. księga główna przyjęć i wypisów, księgi odmów przyjęć, księgi raportów lekarskich, księgi raportów pielęgniarskich, w których odnotywane są np. przypadki zastosowania przymusu bezpośredniego.

Dokumentacja medyczna indywidualna dzieli się na dwie grupy:

• wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby zakładu. W jej skład wchodzi w szczególności:

historia zdrowia i choroby, która zawiera informacje m.in. o przebytych chorobach, pobytach w szpitalu i przeprowadzonych zabiegach

informacje dot. oceny środowiskowej uzyskane na podstawie wywiadu, w tym dotyczące zawodu wykonywanego przez pacjenta, sytuacji życiowej, co jest szczególnie istotne w przypadku diagnostyki i leczenia zaburzeń psychicznych

karta zleceń lekarskich wyników badań diagnostycznych, wyników konsultacji oraz przebiegu postępowania terapeutycznego

karta postępowania psychologicznego

karta zajęć rehabilitacyjnych itp.

• zewnętrzną – skierowaną do pacjenta. Znajdują się w niej: skierowanie do szpitala, na badania, opinie lekarskie oraz karta informacyjna dotycząca przebiegu leczenia szpitalnego.

W przypadku dokumentacji indywidualnej z leczenia psychiatrycznego, szczególnie istotnym elementem jest oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego. W przypadku braku takiej zgody konieczne jest tego odpowiednie udokumentowanie. Wzory skierowania do szpitala psychiatrycznego, zawiadomień kierownika szpitala psychiatrycznego oraz sądu opiekuńczego o przyjęciu do szpitala osoby chorej psychicznie bez jej pisemnej zgody itp. określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2018 r. w sprawie postępowania w sprawach przyjęcia oraz wypisania ze szpitala psychiatrycznego.

Dodatkowo w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych (w upoważnieniu tym pacjent wskazuje z imienia i nazwiska osoby upoważnione oraz dane umożliwiające kontakt z tymi osobami) czy też oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania jego dokumentacji medycznej (również ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej) itp.

Przy prowadzeniu dokumentacji obowiązują określone zasady. Po pierwsze dokumentacja musi być prowadzona w sposób czytelny, a wpisy do niej powinny być sporządzane w porządku chronologicznym. Pod każdym z nich musi znajdować się podpis osoby sporządzającej jakiekolwiek adnotacje w dokumentacji dotyczącej pacjenta. Informacje wpisane do dokumentacji medycznej pacjenta nie mogą być usunięte, a jeżeli został popełniony błąd, należy go skreślić i opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby dokonującej korekty wpisu.

Ponadto w dokumentacji muszą znajdować się zarówno dane pacjenta, jak i lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz kierującego na nie.

Szpitale mogą prowadzić dokumentację medyczną w formie elektronicznej, ale po spełnieniu pewnych warunków. Przede wszystkim zakład równolegle musi prowadzić także dokumentację papierową oraz zapewnić bezpieczeństwo dostępu do informacji o pacjencie. Do dokumentów tych nie mogą mieć dostępu osoby nieupoważnione ponadto muszą być zabezpieczone przed ewentualnym zniszczeniem.

Pacjent ma prawo dostępu do swojej dokumentacji medycznej - może on dokonać wglądu w tę dokumentację również w trakcie hospitalizacji, jednak w takiej sytuacji na personelu szpitala ciąży obowiązek zagwarantowania aby wgląd ten nastąpił w warunkach i w sposób uniemożliwiających np. zniszczenie dokumentacji, co nierzadko jest niezwykle trudne do zrealizowania w warunkach oddziału psychiatrycznego.

Zgodnie z art. 27 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana:

- do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć;

- przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;

- przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta;

- za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;

- na informatycznym nośniku danych.

Zdjęcia rentgenowskie wykonane na kliszy, przechowywane przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, są udostępniane za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu.

Pierwsza kopia dokumentacji medycznej powinna być wydana pacjentowi za darmo. Każdy dokument z dokumentacji medycznej zostanie pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu udostępniony nieodpłatnie.

Więcej informacji na ten temat można znaleźć tutaj:

• http://www.rpp.gov.pl/aktualnosci/dokumentacja-medyczna-w-zycie-weszly-wazne-zmiany,661.html
• http://www.rpp.gov.pl/aktualnosci/udostepnianie-dokumentacji-medycznej-pacjentowi-dzialajacemu-przez-pelnomocnika-zwolnienie-z-vat-uslugi-wykonywanej-dla-pacjenta-,688.html

W następnym Blasku Psychiatrii opowiemy o tym, czym jest przymus bezpośredni, kiedy można go stosować i kto o tym decyduje. Zapraszamy do kolejnego odcinka naszego cyklu edukacyjnego już za kilka dni.