Dzień z życia lekarza psychiatry w szpitalnej izbie przyjęć

W poprzednich Blaskach Psychiatrii przybliżyliśmy formalno-prawne aspekty przyjęcia do szpitala psychiatrycznego. Dziś zapraszamy do izby przyjęć w Samodzielnym Publicznym Psychiatrycznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej im. dra Stanisława Deresza w Choroszczy koło Białegostoku, gdzie dyżur pełni Doktor Wiesław Rutkiewicz, lekarz psychiatra, zastępca dyrektora ds. lecznictwa tego szpitala. Doktor Rutkiewicz specjalnie dla naszych czytelników zrelacjonował kilka godzin swojej pracy.

Izba przyjęć szpitala psychiatrycznego. Na zewnątrz pod zadaszonym podjazdem dla karetek stoją dwa ambulanse, wokół kilka samochodów osobowych. Pod dachem na ławce cicho rozmawiają trzy osoby. Za przeszklonymi drzwiami hol z poczekalnią - rząd krzeseł, tablice ogłoszeń. Kilka osób w milczeniu czeka na wezwanie. W holu drzwi z tabliczką "gabinet zabiegowy", otwarte drzwi rejestracji. W pomieszczeniu szafki, umywalka, biurka, waga lekarska, alkomat, dwa włączone komputery oraz duża drukarka-kopiarka. Za biurkami siedzą rejestratorka i pielęgniarka, obok dwóch mężczyzn w uniformach ochrony i jednorazowych niebieskich rękawicach. Z rejestracji widać przejście do gabinetu lekarskiego. Tam biurko, kilka krzeseł, szafa i kozetka lekarska. Na biurku stoi włączony komputer oraz aparat do mierzenia ciśnienia. Przy drzwiach wyjściowych znajduje się umywalka z pojemnikami na mydło i środek dezynfekcyjny. Okna przysłonięte roletami, słychać cichy szum wentylacji i komputerów. Zarejestrowano już pierwsze osoby do przyjęcia.

Jako pierwszy wszedł pacjent przekazany nad ranem z SOR, gdzie trafił po upadku w stanie nietrzeźwym. Doznał urazu palca prawej ręki. Pacjent nie ma przy sobie dokumentów. Podaje swoje dane osobowe i  mówi, że alkohol pije po kilka dni z przerwami. Choruje na nadciśnienie tętnicze, jest pod opieką lekarza rodzinnego i żyje z zasiłków. Mówi, że czuje się dobrze, że nic mu nie dolega. Wypowiada się logiczne ale rozmawia niechętnie. Nie chce zostać w szpitalu. Wie gdzie się znajduje, ale nie jest w stanie określić jaki jest dzień. Nie ujawnia obecności objawów choroby psychicznej ani myśli samobójczych. Nastrój ma obojętny, napęd psychoruchowy zbliżony do prawidłowego. Badany alkomatem - 0,36 mg etanolu na litr powietrza wydychanego. Jest wydolny oddechowo i krążeniowo. Ciśnienie tętnicze podwyższone: 180/105. Podano lek przeciw nadciśnieniu. Pacjent nie chce czekać na kontrolny pomiar ciśnienia. Zalecono powstrzymanie się od picia alkoholu, zgłoszenie się do poradni odwykowej oraz kontynuację leczenia w poradni lekarza rodzinnego. Pacjent wyraźnie niezainteresowany kontynuacją rozmowy, bez motywacji do zmiany swoich zachowań, dopytuje o najbliższy przystanek autobusowy. Wizyta dobiegła końca zaś pacjent otrzymał Kartę Informacyjną udzielonej porady.

Kolejną pacjentką jest osiemdziesięciolatka przywieziona karetką pogotowia. (Pacjenci przywiezieni na izbę przyjęć karetką mają pierwszeństwo przyjęcia przed oczekującymi, którzy przyjechali samodzielnie).

Pacjentka wezwała w nocy policję skarżąc, że "córka obcych ludzi do domu nasprowadzała, a to jej mieszkanie i ona sobie nie życzy, spać przez nich nie mogła". Policjanci nie stwierdzili obecności żadnych osób, ani śladów ich pobytu i wezwali pogotowie. Pacjentka zapytana o tę sytuację wyjaśnia, że "sobie poszli". W wywiadzie lekarskim prawidłowo podaje swoje dane, bieżącą datę i wie, gdzie się znajduje. W chwili badania nie ma objawów choroby psychicznej, ujawnia niewielkie spowolnienie psychoruchowe i cechy osłabienia pamięci świeżej ale nadal przekonana jest, że "w domu byli obcy ludzie". Pacjentka jest w stanie ogólnym dobrym, ciśnienie i tętno ma prawidłowe. Nie wyraża zgody na leczenie w szpitalu psychiatrycznym, choć przyznaje, że słabsza pamięć mogłaby wymagać diagnostyki i leczenia. Brak jest podstawy prawnej dla przyjęcia na leczenie szpitalne w trybie przymusowym. Zalecono zgłoszenie się do poradni zdrowia psychicznego. Ustalono adres poradni zlokalizowanej najbliżej miejsca zamieszkania pacjentki i wpisano go do Karty Informacyjnej Porady udzielonej w Izbie Przyjęć. Wystawiono druk zlecenia na przewóz i pacjentkę odwieziono do domu. Brak kontaktu do osoby mogącej sprawować opiekę nad pacjentką.

Następny jest dwudziestolatek z kolejki oczekujących przed rejestracją, skierowany przez lekarza rodzinnego. Wchodzi w towarzystwie matki i starszego brata. Nie nawiązuje kontaktu wzrokowego i nie reaguje gdy matka opisuje problemy z jego zachowaniem. Od ponad roku pali marihuanę, zażywa „dopalacze” i amfetaminę. Co kilka tygodni upija się "do upadłego". Nie sypia w nocy, zachowuje się agresywnie. Miewa pretensje do brata, że ten rzekomo "dosypuje mu narkotyki do jedzenia", unika rozmów, zamyka się w swoim pokoju. Po gimnazjum nie podjął dalszej nauki. Angażowany przez kuzynów do pracy zrezygnował po kilku dniach bez widocznego powodu. Większość czasu spędza bezczynnie w domu. Od 2-3 tygodni nasłuchuje, mówi do siebie szeptem,  przyznaje także, że ma myśli samobójcze. Dokonał płytkich nacięć naskórka na lewym przedramieniu. Pacjent potwierdził część informacji podanych przez matkę. Nie skorzystał z propozycji rozmowy z lekarzem "w cztery oczy". W czasie badania pozostawał w utrudnionym, zdawkowym kontakcie słownym, nie nawiązywał kontaktu wzrokowego. Widoczne były spowolnienie psychoruchowe, apatia, monotonna mowa, brak reakcji emocjonalnych w czasie rozmowy. Mimo mało krytycznej oceny własnego stanu wyraził zgodę na leczenie szpitalne oraz na udzielanie informacji matce podpisując stosowny formularz w Historii Choroby. Nie zgłosił żadnych pytań ani obaw związanych z pobytem na oddziale do którego został skierowany. Na oddział poszedł dobrowolnie w towarzystwie pracownika Izby Przyjęć. Poinformowano bliskich pacjenta o możliwości odwiedzin, potrzebie kontaktu z lekarzem prowadzącym i ogólnym planie postępowania diagnostyczno-terapeutycznego.

Kolejnym pacjentem jest mężczyzna w wieku 35 lat. Od drzwi informuje, że zgłosił się "dobrowolnie". Nie ma skierowania i nigdy nie był leczony. Od ok. 10 lat pije ciągami trwającymi po kilka miesięcy. Od roku dodatkowo zażywa amfetaminę. Po alkoholu bywa pobudzony, nie panuje nad sobą i zachowuje się agresywnie. Na początku br. miał napad drgawkowy. Obawia się kolejnego napadu drgawek i dlatego boi się przestać pić. Ok. 5-6 lat wcześniej miał wypadek w stanie upojenia alkoholowego, doznał skomplikowanego złamania lewej kości udowej, utyka. Po wypadku "załamał się" i od tego czasu więcej pije. Jest żonaty, ma dwoje dzieci w wieku przedszkolnym. Dzieci się go boją, dlatego żona "kazała mu się wyprowadzić". Mieszka z matką. Dorywczo pracuje w zakładzie betoniarskim. Nie choruje na inne choroby. Skarży się na bezsenność. Badanie alkomatem wykazało 0,47 mg etanolu na litr powietrza wydychanego. W czasie rozmowy nie ujawnił obecności objawów choroby psychicznej. Pacjent prawidłowo reagujący, zorientowany, z dobrym kontaktem. Ujawnił obecność mechanizmów racjonalizacji własnych zachowań uzależnieniowych oraz deklaratywną, powierzchowną i zdecydowanie zewnętrzną motywację do ich zmiany. Zgodził się, że terapię uzależnienia należałoby zacząć w poradni. Przygotowano i wydano Kartę Informacyjną porady w izbie przyjęć. Zalecono podjęcie leczenia odwykowego w poradni, wskazując adres jednej z nich. Wydano receptę na lek uspokajająco-nasenny, który można bezpiecznie stosować w sytuacji zdrowotnej pacjenta.

Następna jest dwudziestosześcioletnia pacjentka wypisana z oddziału ogólnopsychiatrycznego przed dwoma tygodniami z rozpoznaniem osobowości pogranicznej. Podczas pobytu na oddziale była konsultowana na oddziale psychoterapii i na dziś uzgodniono termin jej przyjęcia. Zgłasza uczucie niepokoju, stres, mówi że "boi się sama siebie", ma w sobie dużo złości, ale po lekach sypia dobrze. Pacjentka prawidłowo wszechstronnie zorientowana i w dobrym kontakcie. Napęd psychoruchowy i nastrój wyrównane. Afekt żywy, dostosowany. Wypowiedzi dorzeczne, skoncentrowane na treściach egocentrycznych, nie ujawniały obecności objawów psychotycznych ani aktualnych myśli samobójczych. Nie choruje na choroby somatyczne. Pytana czy nie obawia się pobytu na tym oddziale mówi, że „była tam na rozmowie kwalifikacyjnej i czuła się bezpiecznie, czytała regulamin oddziału i nie ma pytań odnośnie warunków pobytu”. Po podpisaniu zgody na hospitalizację w towarzystwie pracownika Izby Przyjęć poszła na oddział.

Znów pacjent przywieziony przez karetkę. Dane pacjenta wprowadzone do systemu informatycznego. Sprawdzam - pacjent, którego znam z kilku hospitalizacji. Dwudziestojednolatek z ok. czteroletnią historią schizofrenii i uzależnienia mieszanego – pijący alkohol i używający różnych substancji psychoaktywnych,  wielokrotnie leczony na oddziałach psychiatrycznych, niewspółpracujący w leczeniu i niezmotywowany do zachowywania abstynencji. Ubezwłasnowolniony całkowicie. Przed kilkoma dniami wypisany ze szpitala po krótkiej hospitalizacji związanej z użyciem substancji psychoaktywnych. Z wywiadu wynika, że palił marihuanę, dziś zachowywał się agresywnie w stosunku do matki, wykrzykiwał niedorzeczne słowa. Interweniowała policja. Użyto kajdanek. W Izbie Przyjęć zachowywał się spokojnie. Na prośbę lekarza funkcjonariusze policji zdjęli unieruchomienie. Pacjent powiedział  że "nie wie" czy palił marihuanę ani czemu wezwano policję, jest w trudnym kontakcie. Na większość pytań nie odpowiadał i nie nawiązywał kontaktu wzrokowego. Sprawiał wrażenie, jakby nie rozumiał pytań. W stanie ogólnym dobrym, wartości ciśnienia tętniczego i tętna prawidłowe. Pytany o zgodę na leczenie szpitalne milczał. Poproszony o podpisanie zgody - nie reagował. Informowany o procedurze przyjęcia bez zgody w trybie artykułu 23 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego pozostawał obojętny. Założono Historię Choroby, odnotowano w dokumentacji przesłanki przyjęcia przymusowego. Dwóch pracowników Izby Przyjęć odprowadziło pacjenta na oddział. Nie stawiał on oporu. 

Minęło blisko cztery i pół godziny. Praca dość spokojna. Problemy powszednie, bez sytuacji szczególnie obciążających. Ale zdarza się, że do psychiatrycznej izby przyjęć zostaje dowieziony pacjent stwarzający sytuacje szczególnie trudne. Taką jest np. sytuacja chorego w stanie ogólnym ciężkim i równocześnie z zaburzeniami zachowania albo chorobą psychiczną, któremu odmówiono przyjęcia w innym szpitalu uznając wskazania psychiatryczne za pierwszoplanowe. Wczoraj np. przyjęto pacjentkę z POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc) korzystającą w domu z koncentratora tlenu, ale mimo to doświadczającą duszności i z tego powodu przejawiającą niepokój, złość, bezsenność, myśli samobójcze. W skierowaniu wpisano, że rzekomo „uzgodniono miejsce” na oddziale ogólnopsychiatrycznym. Na takim oddziale nie ma instalacji tlenu medycznego. Pacjentka nie miała ze sobą koncentratora. W kilka godzin po przyjęciu stan chorej znacząco pogorszył się i wymagała pilnej interwencji lekarza internisty oraz przeniesienia na oddział z możliwością tlenoterapii. Niezastosowanie przez dyżurnego izby przyjęć zasady ograniczonego zaufania w stosunku do skierowania mogło przyczynić się do pogorszenia stanu zdrowia pacjentki. O ile zachowania pacjenta z zaburzeniami psychicznymi i chorobą somatyczną nie zagrażają bezpośrednio zdrowiu lub życiu innych osób albo życiu samego pacjenta, leczenie choroby somatycznej powinno być prowadzone w warunkach odpowiedniego oddziału somatycznego z konsultacjami psychiatrycznymi, nie odwrotnie.

Inny rodzaj sytuacji trudnych generują zachowania przyjmowanych pacjentów. Kilka lat temu byłem uczestnikiem takiego zdarzenia nagłego w izbie przyjęć szpitala psychiatrycznego. Rozpocząłem właśnie badanie pacjentki dowiezionej z interwencji policyjnej po awanturze domowej. Z wywiadu wynikało, że bez istotnego powodu była agresywna w stosunku do syna z którym mieszka. Pacjentka blisko osiemdziesięcioletnia, drobnej postury, siedziała przygarbiona na kozetce lekarskiej trzymając ręce pod pachami. Na ramiona miała narzuconą kurtkę. Wyglądała, jak osoba zziębnięta. Na pytania odpowiadała zdawkowo i cicho. Był to ledwie początek badania, gdy do gabinetu od strony rejestracji wszedł około pięćdziesięcioletni mężczyzna podający się za syna pacjentki. Zbliżył się do niej i w tym momencie został zraniony w twarz nożem kuchennym, który – jak się okazało – pacjentka trzymała w prawej ręce pod pachą. Oczywiście natychmiast zainterweniowali pracownicy szpitala. Sytuacje bywają różne, wymagają czujności, szybkich reakcji i decyzji.

W kolejnym odcinku Blasków Psychiatrii poznamy Panią Annę, która opowie o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego z perspektywy pacjenta. Następny Blask Psychiatrii już niebawem. Zapraszamy do śledzenia naszej strony internetowej i mediów społecznościowych.