ࡱ> knja=bjbj=RM\M\Bnd$d$d$d$d$x$x$x$8$t$%Dx$$Yh%h%h%h%h%&& &[X]X]X]X]X]X]X$[^X]d$&&&&&Xd$d$h%h%4X)))&Nd$h%d$h%[X)&[X))MUh% ƺ&(R*GXX0$YRj_(_TU_d$U4&&)&&&&&XX(v&&&$Y&&&&_&&&&&&&&&R *#: znak sprawy : RzPP-WPI.260.9.2016 zaBcznik nr 5 do oferty z dnia . . . . . . 2016 r. /piecztka firmowa/ O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Ni|ej podpisany ( imi i nazwisko ) . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . reprezentujc firm . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & . (nazwa postpowania), prowadzonego przez & & & & & & & .& & & . (oznaczenie zamawiajcego), o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp . & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (Imi i nazwisko oraz podpis osoby/osb upowa|nionej/ych do reprezentowania firmy) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (Imi i nazwisko oraz podpis osoby/osb upowa|nionej/ych do reprezentowania firmy)   (,8HJPRTXZ`}m]Mm77+ht"OJQJ^JaJ+hphnE56:OJQJ\]^JaJhQp5:>*OJQJ\aJh65:>*OJQJ\aJh,+5:>*OJQJ\aJh_5:>*OJQJ\aJ%hphnE6:OJQJ]^JaJ"hphnE6OJQJ]^JaJhphnEOJQJ^JaJhcS'hcS'CJOJQJ^JhcS'hnECJOJQJ^J"hcS'hTk6CJOJQJ]^JhTk6CJOJQJ]^J 0 2 4 6 8 /'!NE &$d%d&d'd+D /NOPQv`vr-DM ]r` #^``p , . 0 ǻ᫛tdUF4d"hphnE6OJQJ\^JaJhZC6OJQJ\^JaJhp 6OJQJ\^JaJhphnEOJQJ\^JaJ/hphnE6:>*KHOJQJ\]^JaJhphnEOJQJ^JaJh,+5:OJQJ\^JaJhphnE:OJQJ^JaJhZCOJQJ^JaJhQp5OJQJ^JaJh{<&5OJQJ^JaJ%hphnE5:OJQJ\^JaJh*OJQJ^Jhiw5CJOJQJ^JhShiw5CJOJQJ^Jhthiw5>*OJQJ^JhphnE:OJQJ^JaJ"hphnE>*OJQJ\^JaJ"hphq>*OJQJ\^JaJhnE>*OJQJ\^JaJ8 : j $dh`a$gdiw) /O c(wh{<&6CJOJQJ^Jh{<&6CJOJQJ^Jhiw6CJOJQJ^J h{<&hiwCJOJQJ^JaJ h{<&hiwCJOJQJ^JaJ h{<&hiwCJOJQJ^JaJ hKhiwCJOJQJ^JaJhiwOJQJ^J#hHhiw5CJOJQJ^JaJhiw5CJOJQJ^JaJhhhiwOJQJ^JhiwCJOJQJ^J ht2hiwCJOJQJ^JaJ#ht2hiw6CJOJQJ^JaJ`bdf |$h]^ha$gd,+eQ]e^`Qgd,+eP]e^P`gd,+0$ & Fdha$gd{<&0$ & Fdha$gdiw 0$dha$gdiwdh-DM gdiw $dha$gdiwfz oTE6h{<&6CJOJQJ^JaJhiw6CJOJQJ^JaJ5h,+h,+56B*CJOJQJ\]^JaJph h,+h,+CJOJQJ^JaJ#h,+h,+6CJOJQJ^JaJ&h,+h,+6CJOJQJ]^JaJh,+CJOJQJ^Jh>h{<&CJOJQJ^JhiwCJOJQJ^J#hn hiw6CJOJQJ^JaJ#hn hiw6CJOJQJ^JaJh>hiwCJOJQJ^J:\^r0033$dh-DM a$gdiw$h]^ha$gd,+eQ]e^`Qgd,+eP]e^P`gd,+ $dha$gdiw$ dh^ `a$gdiw:Z\rͻܭܭ͜{k_S?&h,+h,+6CJOJQJ]^JaJh,+CJOJQJ^JhiwCJOJQJ^JhR$hiw6CJOJQJ^J#hR$hiw6CJOJQJ^JaJhR$hiwCJOJQJ^J ht`hiwCJOJQJ^JaJhiwCJOJQJ^JaJ#h)hiw6CJOJQJ^JaJhhiwCJOJQJ^J h:hiwCJOJQJ^JaJ#h6z0h{<&6CJOJQJ^JaJ0>0@0000011N1P1V1\1p1r1111x2qcqcqcqcqcqcTB#h`hiw6CJOJQJ^JaJhsZhiwCJOJQJ^JhiwCJOJQJ^JaJ hFhiwCJOJQJ^JaJhuhiw5OJQJ^Jhiw5CJOJQJ^JaJ#hX<hiw5CJOJQJ^JaJUhuhiw6OJQJ^J5h,+h,+56B*CJOJQJ\]^JaJph h,+h,+CJOJQJ^JaJ#h,+h,+6CJOJQJ^JaJOZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (Imi i nazwisko oraz podpis osoby/osb upowa|nionej/ych do reprezentowania firmy) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (Imi i nazwisko oraz podpis osoby/osb upowa|nionej/ych do reprezentowania firmy) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (Imi i nazwisko oraz podpis osoby/osb upowa|nionej/ych do reprezentowania firmy)     przetarg nieograniczony RzPP-WPI.260.9.2016 przetarg nieograniczony RzPP-WPI.260.9.2016 x2z222 33$3@3B3b3f3h3j3x333z4|4~4޿rfR@/ h,+h5!CJOJQJ^JaJ#h,+h5!6CJOJQJ^JaJ&h,+h5!6CJOJQJ]^JaJh5!CJOJQJ^JhsZh,+CJOJQJ^JhiwCJOJQJ^J h>hiwCJOJQJ^JaJ#h`hiw6CJOJQJ^JaJhsZhiwCJOJQJ^J h hiwCJOJQJ^JaJhiwCJOJQJ^JaJ hFhiwCJOJQJ^JaJhsZhiw6CJOJQJ^J3f3h3j33(4~444L5N57777L88eP]e^P`gd5Rn$dh-DM a$gdiw$h]^ha$gd5!eQ]e^`Qgd5!eP]e^P`gd5! $dha$gdiw~4444444L5N5l55555555F6H666ĵģ֒sgUGhiwCJOJQJ^JaJ#hhiw6CJOJQJ^JaJhiwCJOJQJ^J hFhiwCJOJQJ^JaJhiwCJOJQJ^JaJ h>hiwCJOJQJ^JaJ#hdhiw5CJOJQJ^JaJhiw5CJOJQJ^JaJ#h8}hiw5CJOJQJ^JaJhuhiw5OJQJ^J5h,+h5!56B*CJOJQJ\]^JaJph6677>77777777*8L8888±ޢocO=, h,+h5RnCJOJQJ^JaJ#h,+h5Rn6CJOJQJ^JaJ&h,+h5Rn6CJOJQJ]^JaJh5RnCJOJQJ^J h>hiwCJOJQJ^JaJhhiw6CJOJQJ^J#hhiw6CJOJQJ^JaJhhiwCJOJQJ^J hFhiwCJOJQJ^JaJhiwCJOJQJ^JaJhiwCJOJQJ^JaJ h hiwCJOJQJ^JaJ hhiwCJOJQJ^JaJ88999\9^9(;*;,;;;;@<<<< $h]^ha$eQ]e^`Qgd,+eP]e^P`gd,+$dh-DM a$gdiw $dha$gdiw$h]^ha$gd5RneQ]e^`Qgd5Rn8999\9^9(;*;@;\;^;~;;;;<<˹m]Q=+#h,+h,+6CJOJQJ^JaJ&h,+h,+6CJOJQJ]^JaJh,+CJOJQJ^JhLhiw6CJOJQJ^J#hLhiw6CJOJQJ^JaJhLhiwCJOJQJ^JhiwCJOJQJ^J h>hiwCJOJQJ^JaJhuhiw5OJQJ^J#h:hiw5CJOJQJ^JaJhuhiw6OJQJ^Jhiw6OJQJ^J5h,+h5Rn56B*CJOJQJ\]^JaJph<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<=,=.=0=f=skgkgkgkg]PJF]h,+ h,+CJh,+56:CJ\]h,+56:CJh{Zjh{ZU&hphp :KHOJQJ\^JaJhA6OJQJ]^JaJhphnEOJQJ^JaJhphOJQJ^JaJhnEOJQJ^JaJ'hphnE6B*OJQJ]aJph5h,+hnE56B*CJOJQJ\]^JaJph h,+h,+CJOJQJ^JaJ<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<.=0==$a$gd6$a$gd,+]gd: e]e`gd,+`$`a$f======&hphp :KHOJQJ\^JaJh{Zh,+ h,+CJh_56:CJ\]=====]gd:$a$; 000(P. A!S"S#$% Dp1s2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHP`P Normalny5$7$8$9DH$CJ_HmHsHtHBB  NagBwek 1$$@&a$56  NagBwek 2T$$d %d &d 'd @&N O P Q ]5CJ OJQJ  NagBwek 3T$$d %d &d 'd @&N O P Q ]5CJOJQJ  NagBwek 4R$$$d %d &d 'd @&N O P Q a$5;CJ(OJQJmHsHBB  NagBwek 5$@& 6CJKHRR  NagBwek 6$@&]5CJKHOJQJJJ  NagBwek 7$@&] 5CJ KHRR  NagBwek 8$$@&a$5;CJ$KHOJQJ   NagBwek 9R $$$d%d&d'd@&NOPQa$5:>*CJ KHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy 4 @4 Stopka  p#0)0 Numer strony88 NagBwek  p#N"N Document Map-D M OJQJB2 Tekst podstawowyN$d %d &d 'd N O P Q ]5CJOJQJB Body Text 2N$d %d &d 'd N O P Q ]5CJOJQJdRd Body Text 3,%d 'd O Q ]CJKH>b> Body Text 2 ^CJ\r\ Block Text]^`5CJKHOJQJ^^ Body Text Indent 2$^a$9KHOJQJ\\ Block Text]^`5CJKHOJQJNN Body Text 2$a$9:CJKHOJQJ^^ Body Text 2$]`a$9:CJKHOJQJ^^ Body Text Indent 2$^a$9KHOJQJhh Body Text Indent 3hdh^h`5>*CJOJQJ\T\ Tekst blokowy]^5CJOJQJ\^JT/T ust $<<^`a$CJ_HmHsHtH> TytuBL $$d%d&d'dNOPQa$6:CJOJQJ]^JR Tekst podstawowy wcity 21! & F 5$7$8$9DH$^`5>*CJOJQJ`^"` Normalny (Web)&"$dd5$7$8$9DH$[$\$a$CJPO2P pkt0#$S<<5$7$8$9DH$^S`a$41B4 pkt1$RW^R`W~CR~ Tekst podstawowy wcity%$S5$9D^S`a$6CJOJQJ]aJ8Ua8 HiperBcze >*B*ph@q@ Font Style37CJOJQJaJDD Style10($d,1$5$9Da$aJ88 Style11 )1$5$9DaJ>> Style12*d(1$5$9DaJDD Style13+$d1$5$9Da$aJPP Font Style17 56CJOJQJ\]^JaJJJ Font Style185CJOJQJ\^JaJDD Font Style15CJOJQJ^JaJf"f Legenda"/ U]U^`5:>*CJOJQJ\^Jz@z iw Akapit z list'0d5$7$8$9DH$^m$CJOJPJQJ^JaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] R <<mp`0 Lfx2~468<f== !"$%'8 38<==  #&(@ @H 0(  0(  B S  ?_GoBack=@),\_EH]`jmz} !  ' 3 4 V \ a G J BDEGHJKMN' ' ABDEGHJKMNn|~' ' ABBDEEGHJKMN|~ yw Er;Awx BV"I&X#z,*J@xz5DJF3%P7暦52BUrQgMW`XL&ax5kfkr45m>Rz=nuT#yDU;)*^Jo(.tt^t`.DLD^D`L.  ^ `.  ^ `.L^`L.^`.TT^T`.$L$^$`L.h yy^y`OJQJo(h II^I`OJ QJ o(oh   ^ `OJQJo(h   ^ `OJQJo(h ^`OJ QJ o(oh ^`OJQJo(h YY^Y`OJQJo(h ))^)`OJ QJ o(oh ^`OJQJo(45m ;)oSQp&6qC {F bbC^DKgv'U;V\p:C4;"M~, (5 !-)"t"z"A$#%{<&cS'sg,=-(2@2V2v3MV3q6< 7y7+9M@>AyBZCDnEUFRGcKQ&LN,QCR,aD Io1Cfh_<A\c%|TZgP${0S#:)G[Tkp@*=]}}=G4g\9F 1t5!Ei|3{Z)n#oBD@X 0Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial9Garamond5. .[`)TahomaK,Bookman Old StyleA. Arial Narrow7.@Calibri;Wingdings?= *Cx Courier NewA$BCambria Math"VsJsJ 9  9 !Vxx4;; 3qVHP ?w2! xx OfertaPrzetarg nieograniczonyZZPKarolina BaraDczakT             Oh+'0 , L X d p|OfertaZZPPrzetarg nieograniczonyNormalKarolina Baraczak2Microsoft Office Word@F#@@z&@z& 9 ՜.+,0 hp|  ; Oferta Tytu  !"#$%&'()+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXY[\]^_`acdefghilmpRoot Entry F:Ⱥ&o1Table*f_WordDocument =RSummaryInformation(ZDocumentSummaryInformation8bMsoDataStore3& ƺ&MGJ24JLKQ==23& ƺ&Item PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q