ࡱ> qspcsbjbjZWZWD8=`\8=`\J5-r r 8JD<k7 5555555$9A<66%7uuu^5u5uu2$4/25;70k728</<0$4$4&<J4u66k7<r R :ZaBcznik do Regulaminu przyznawania patronatu honorowego oraz udziaBu Rzecznika Praw Pacjenta w komitecie honorowym, stanowicego zaBcznik do zarzdzenia Rzecznika Praw Pacjenta nr /2018 ................................................................... ................................................................... (Nazwa organizatora, imi i nazwisko osoby odpowiedzialnej za organizacj przedsiwzicia) adres: ........................................................ ................................................................... tel./fax: ...................................................... e-mail: ....................................................... strona www:& & & & & & & & & & & & & .. Rzecznik Praw Pacjenta MBynarska 46 01-171 Warszawa WNIOSEK O PRZYZNANIE PATRONATU HONOROWEGO LUB O UDZIAA W KOMITECIE HONOROWYM PRZEZ RZECZNIKA PRAW PACJENTA Wniosek o: Patronat honorowy Rzecznika Praw Pacjenta UdziaB Rzecznika Praw Pacjenta w komitecie honorowym 1. PeBna nazwa i informacje o organizatorze oraz osobach odpowiedzialnych za organizacj przedsiwzicia: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ 2. PeBna nazwa przedsiwzicia: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ 3. Termin oraz czas trwania przedsiwzicia: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ 4. Miejsce przedsiwzicia: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ 5. Zasig przedsiwzicia: midzynarodowy oglnopolski wojewdzki lokalny 6. Opis planowanego przedsiwzicia  cel, do kogo jest skierowane ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 7. Informacja w jaki sposb wydarzenie wi|e si z zakresem dziaBalno[ci Rzecznika Praw Pacjenta ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 8. Partnerzy i wspBorganizatorzy: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 9. Patroni medialni. ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ 10. DziaBania promocyjne zwizane z organizacj wydarzenia lub przedsiwzicia. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ 11. Przewidywana liczba uczestnikw oraz zaproszonych go[ci: ......................................................................................................................................................................... 12. yrdBa finansowania przedsiwzicia (wraz z podaniem wszystkich sponsorw): ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... 13. Czy w wydarzeniu bior udziaB firmy farmaceutyczne?. Je[li tak to jakie. Tak Nie ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .............................................................................................rt  ^ L P  < ǶvvaOa"h\CJOJQJ^JaJmH sH (hq0h\CJOJQJ^JaJmH sH  hqh\CJOJQJ^JaJh\6CJOJQJ^JaJ#hq0h\6CJOJQJ^JaJh\CJOJQJ^JaJ hq0h\CJOJQJ^JaJhkh\OJQJ\^JhgQhgQCJ\aJhgQCJ\aJhgQh\CJ\aJhgQh\5\  P R Z \  7$8$H$^` gd\ x7$8$H$^xgd\ 7$8$H$gd\ 7$8$H$gd\ 7$8$H$^gd\$bdh^ba$gdgQ$dh7$8$H$^a$gd\< X Z \ d f x  > ְxdS hGh\CJOJQJ^JaJ&hGh\5CJOJQJ\^JaJh\CJOJQJ^JaJhq0h\5OJQJ\^Jhq0h\OJQJ^Jh\5OJQJ\^J&hqh\5OJQJ\^JmH sH "h\CJOJQJ^JaJmH sH (hq0h\CJOJQJ^JaJmH sH (hqh\CJOJQJ^JaJmH sH  T> 7$8$H$gd\ 7$8$H$gd\ dh7$8$H$gd\$dh7$8$H$a$gd\ x7$8$H$^xgd\ 7$8$H$^` gd\@7$8$H$^`@gd\TV!<UVWR^_<@p8 : < ǵvevvevvvevvev hh\CJOJQJ^JaJh\CJOJQJ^JaJh\CJOJQJ\^JaJ hMh\CJOJQJ^JaJ hMh\CJOJQJ^JaJ#hMh\CJOJQJ\^JaJ&hy#rh\5CJOJQJ\^JaJ&hGh\5CJOJQJ\^JaJ h\5CJOJQJ\^JaJ'>UVT8:rop6 8 6!H%I%t&++ ,@.A.B.W.//0 7$8$H$gd&_ dh7$8$H$gd\ 7$8$H$gd\< \ ^ ` ~ 4!6!$M%f%o%p%& & &r& ++++ ,-A.B.C.//p///0>4?4444447777βΐβΐ h,r4h\CJOJQJ^JaJ hh\CJOJQJ^JaJ hMh&_CJOJQJ^JaJh&_CJOJQJ^JaJh\CJOJQJ^JaJ hMh\CJOJQJ^JaJ hMh\CJOJQJ^JaJh\CJOJQJ\^JaJ2044t677j89;;;*<=PPVQQRRbSdSSTTPVRVTVW $7$8$H$a$gd\ 7$8$H$gd\77f899;;;;";&;:;;;;#<$<%<==>PPPPPVQXQQQRRRRVSXSfShSSSzT|T~TTTTTUUU8U:UUUUUDV´´ hMhMCJOJQJ^JaJ hMhMCJOJQJ^JaJUh\CJOJQJ^JaJ hMh\CJOJQJ^JaJh&_CJOJQJ^JaJh\CJOJQJ^JaJ hMh\CJOJQJ^JaJ8............................................................................................... 14. Czy udziaB uczestnikw w wydarzeniu lub przedsiwziciu jest odpBatny Tak Nie 15. Czy wnioskodawca planuje osignicie zysku finansowego z wydarzenia lub przedsiwzicia. Tak Nie 16. Czy wydarzenie lub przedsiwzicie ma charakter cykliczny. Tak Nie Je[li tak, czy w przeszBo[ci Rzecznika Praw Pacjenta obejmowaB patronat honorowy lub braB udziaB w komitecie honorowym Tak Nie 17. Czy wystpiono o objcie patronatem honorowym lub o udziaB w komitecie honorowym do innych organw / instytucji? Je[li tak, prosz wymieni wszystkie. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 18. Inne informacje. ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 19. ZaBczniki: 1. SzczegBowy program przedsiwzicia. 2. Komunikat prasowy dotyczcy wydarzenia lub przedsiwzicia wraz z elementami graficznymi do zamieszczenia na stronie internetowej. 3. Inne (np. Regulamin konkursu/przedsiwzicia itp.). ...................... .......................... (Data i miejsce) (Podpis wnioskodawcy) Administratorem danych osobowych, ktre PaDstwo przeka|ecie, jest Rzecznik Praw Pacjenta. Siedziba Rzecznika znajduje si w Warszawie, przy ul. MBynarskiej 46. Rzecznik przetwarza PaDstwa dane zawarte w  formularzu zgBoszeniowym o objcie patronatem w celu rozpatrzenia wniosku oraz jego archiwizacji. Dane z formularza przetwarzane bd na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e i c rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) (RODO). We wszystkich sprawach zwizanych z przetwarzaniem przez Rzecznika PaDstwa danych mo|ecie PaDstwo kontaktowa si z inspektorem ochrony danych poprzez: poczt elektroniczn ( HYPERLINK "mailto:iodo@rpp.gov.pl" iodo@rpp.gov.pl); platform ePUAP (/RPP/skrytka); pisemnie na wskazany wy|ej adres administratora. Nie przekazujemy PaDstwa danych innym podmiotom, za wyjtkiem podmiotw [wiadczcych usBugi na rzecz Biura Rzecznika Praw Pacjenta na podstawie odrbnych umw, ktrym powierzono przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami prawa oraz podmiotw uprawnionych do uzyskania informacji na podstawie odpowiednich przepisw prawa. PrzysBuguje PaDstwu prawo dostpu do tre[ci swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunicia, ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania. Dane osobowe zawarte w wniosku bd przechowywane wieczy[cie. Dokumentacja, w ktrej si znajduj, stanowi bowiem materiaB archiwalny wchodzcy do narodowego zasobu archiwalnego, przechowywany wieczy[cie przez wBa[ciwe archiwum paDstwowe. Macie PaDstwo prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych je|eli uznasz, |e przetwarzanie twoich danych osobowych narusza przepisy Rozporzdzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. Podanie danych osobowych w zakresie niezbdnym do rozpatrzenia wniosku jest dobrowolne, jednak ich niepodanie uniemo|liwi realizacj celu.      PAGE \* MERGEFORMAT 2 DVFVRVTVVVXV\VW[[[[______4_6_8_:____J`V`````````aaa a"a$a&aTbޱР РРРРРРРРЀo hMh$CJOJQJ^JaJh$CJOJQJ^JaJ#hch\CJOJQJ\^JaJ hch\CJOJQJ^JaJ hh\CJOJQJ^JaJh_4CJOJQJ^JaJh\CJOJQJ^JaJ hMh\CJOJQJ^JaJ hMh\CJOJQJ^JaJ*W[[ \__6_8__`a a"a$a&aTbbbbbbbb$dh7$8$H$a$gd\ 7$8$H$gd\ dh7$8$H$gd\ $7$8$H$a$gd\ 7$8$H$gd\Tbbbbbddfg^iiiiiiijpsrstsxszs~ssssssνve]Y]Y]Y]YG#hMQh>$.>*CJOJQJ^JaJh5 jh5 U hah\CJOJQJ^JaJjh5d70JUh(h5d70Jh5d7jh5d7U h(h5d7"h(h5d76OJQJ]nHtHh(h5d7OJQJnHtH h@(5CJOJQJ\^JaJ h\5CJOJQJ\^JaJh\CJOJQJ^JaJ#hMh\6CJOJQJ^JaJbbbbb*dJe.h^ii$.U*h5d7mHnHu*jh>$.Uh>$. B 00P1F:p9/ =!"#$%T Dp s00h02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D ;KNormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 8@8 5NagBwek  p#8U`8 ;K0 HiperBcze >*B*ph4 @4  S0Stopka  p#6/!6  S0 Stopka ZnakCJaJ4W 14 L` Pogrubienie5\F^BF db0Normalny (Web)dd[$\$F/QF 9 Body text_CJaJfHq F/aF 9Body text (3)_fHq H/qH 9 Heading #1_CJaJfHq tot 9Heading #1 + Spacing 1 pt)@CJOJPJQJ^JaJq jj 9Tekst podstawowy1%dt-DM `CJaJdd 9 Body text (3)'$d-DM a$CJaJ`` 9 Heading #1*$d -D@&M a$CJaJb/b /yDefault 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHFF : Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/L :Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJj@j $ Akapit z listd^m$CJOJPJQJ^JaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] x5 ,,,/< < 7DVTbss!#%':<? >0Wb4ms "$&;=>V0{00x5X&(/!8@0(  B S  ?-I5J5L5M5O5P5R5S5U5V5X5s5v5y5))+/++ ,$,),-I5J5L5M5O5P5R5S5U5V5v5y5,\mI5J5J5L5M5M5O5P5R5S5U5V5V5s5v5y5 h r.V\/l(4:N+Ġ|;Z"S~ST|3E9cp{:=%n1h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH)h p^p`hH.h @ L^@ `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h P^P`hH.h  L^ `LhH. ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(opp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`o(hH)h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH. =%nVh |;\/E9cST"S(4: }6.Prr[ZO & 5  EjwSD]nag$ !!!-"$F&>$.O12o3_45d7uv8;9&.9;K!MgQbX}\]z]&_{_BbWbd ikkGp r8w/yU~t#A_>v&5HQn`Ykt:M_@)q7Ldb,+zLh7@(E0c\>5N+(" S^|9g_x@O}RJ5L5@2222 LL !#x5 $@,@4@<@ D@&P@*X@0d@6:x@PUnknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial?= *Cx Courier New9Garamond9. ")Segoe UI7.@Calibri;WingdingsA$BCambria Math"1"f'"f'-a-a!4/5/5 2qHP ?52!xx ZaBcznik Nr 1Karolina OlejnikKarolina BaraDczak0         Oh+'0x  4 @ LX`hpZacznik Nr 1Karolina OlejnikNormalKarolina Baraczak2Microsoft Office Word@@ @ -՜.+,D՜.+,@ hp  RZPPa/5 Zacznik Nr 1 Tytu 8@ _PID_HLINKSAh)\mailto:iodo@rpp.gov.pl  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_abcdefgijklmnorRoot Entry Fзt1TableA<WordDocumentDSummaryInformation(`DocumentSummaryInformation8hCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q