Prawo do wyrażenia świadomej zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego. Czy zgoda „ogólna” narusza prawa pacjenta?

Prawo pacjenta do wyrażenia zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych jest jednym z podstawowych praw pacjenta, dość często nieprzestrzeganym. Nieodłącznym elementem jego właściwej realizacji jest wiedza pacjenta na temat wszelkich czynności postępowania medycznego, które mają zostać wobec niego wykonane. Istotne jest czy w relacji z lekarzem pacjent jest partnerem, który został należycie poinformowany na temat istoty swojej choroby i w porozumieniu z lekarzem podejmuje w pełni świadome decyzje dotyczące dalszej diagnostyki i leczenia.

Prawo do wyrażenia zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych jest nieodłącznie związane z realizacją prawa pacjenta do informacji. Pacjent, w tym również małoletni, który nie ukończył 16 roku życia ma prawo zarówno do informacji, jak i uzyskania jej w sposób rzetelny. Lekarz czy też inny pracownik medyczny powinien udzielić przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych. Informacja powinna być przekazana w sposób przystępny, zrozumiały i dostosowany do potrzeb konkretnego pacjenta. Osoba należycie poinformowana o wszelkich planowanych czynnościach medycznych podejmuje decyzje terapeutyczne z pełną świadomością ich następstw i ewentualnych negatywnych konsekwencji. Podkreślić należy, że brak zgody uprzedzonej informacją, na co jest wyrażona, znosi legalność przeprowadzonej czynności medycznej. W ubiegłym roku 16% wszystkich naruszeń stwierdzonych przez Rzecznika Praw Pacjenta dotyczyło prawa pacjenta do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych oraz prawa do informacji.

Zdolność pacjenta do wyrażenia zgody ocenia się biorąc pod uwagę trzy kryteria: wiek, zdolność do czynności prawnych oraz faktyczną zdolność do wyrażania zgody. Pacjent ma więc prawo do wyrażenia skutecznej zgody, gdy jest pełnoletni, nieubezwłasnowolniony i zdolny faktycznie do świadomego jej wyrażenia.

Wyrażenie zgody oznacza, że pacjent akceptuje ryzyko, które wiąże się z zabiegiem medycznym i przyjmuje je. Tym samym akceptuje działania podejmowane z należytą starannością. Wyrażanie zgody przez pacjenta nie powoduje jednak, że akceptuje on inne formy ryzyka, które mogą pojawić się w wyniku naruszenia przez personel medyczni zasad należytej staranności jak niedbalstwo, niezręczność czy nieuwaga.

Podkreślić należy, że w każdym przypadku pacjent powinien wyrazić zgodę na świadczenie medyczne przed jego udzieleniem. Zgoda udzielona po wyrażeniu świadczenia (tzw. zgoda następcza) nie ma mocy prawnej.

Rodzaje udzielanej zgody

W polskim systemie prawnym podmiotem uprawnionym do wyrażenia zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych jest oczywiście sam pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy.

Możemy wyróżnić natomiast następujące rodzaje udzielanej zgody:

- zgoda podwójna (kumulatywna) jest udzielana zarówno przez pacjenta małoletniego, który ukończył 16 lat oraz jego przedstawiciela ustawowego. W określonych przepadkach zgody podwójnej może udzielić także pacjent ubezwłasnowolniony całkowicie, który jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć się w sprawie badania. Do realizacji świadczeń zdrowotnych potrzebna jest wówczas zgoda pacjenta oraz jego przedstawiciela ustawowego.

- zgoda zastępcza (substytucyjna) natomiast jest wyrażana przez uprawniony podmiot w sytuacji, gdy uzyskanie zgody od pacjenta jest niemożliwe lub utrudnione a spowodowane jest wiekiem pacjenta bądź stanem jego zdrowia. Taką zgodę w zastępstwie osoby, która nie jest jej w stanie samodzielnie udzielić wyraża sąd opiekuńczy lub przedstawiciel ustawowy.

Formy udzielanej zgody

Regułą jest, że pacjent wyraża zgodę na udzielanie świadczeń zdrowotnych ustnie bądź w formie pisemnej.

Pacjent może wyrazić zgodę na przeprowadzenie badań lub udzielenie innych świadczeń medycznych ustnie lub poprzez takie zachowanie, które w danej sytuacji w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na chęć poddania się interwencji medycznej np. podając rękę do pobrania krwi pacjent nie sprzeciwia się przeprowadzeniu badania; nie opuszczając oddziału szpitalnego poddaje się poszczególnym zabiegom medycznym. Jest to tzw. zgoda dorozumiana. Taka zgoda również powinna być wyrażona w sposób prawidłowy, jeżeli wszystkie okoliczności danej sytuacji wskazują, że jest zgodna z wolą pacjenta. Samo wejście do gabinetu nie oznacza, iż pacjent traci prawo do sprzeciwu wobec późniejszych czynności medycznych wykonywanych w tym gabinecie. Pacjent może wyrazić zgodę milczącą. np. na pobranie wymazu ze śluzówki policzków otwierając usta, a następnie sprzeciwić się pobraniu krwi zakrywając rękę.

Zgoda pisemna wymagana jest w przypadku zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta. Ocena, czy dane świadczenie zdrowotne można zaliczyć do powyższej kategorii, zależy od oceny konkretnego przypadku. Jednak brak zgody wyrażonej na piśmie nie oznacza braku zgody na przeprowadzenie zabiegu o podwyższonym ryzyku, w przypadku gdy taka zgoda została złożona już ustnie. W prawie polskim nie przewidziano sankcji w związku z niezachowaniem pisemnej formy przez pacjenta. Zgodnie z orzecznictwem, jeżeli lekarz nie dopełnił obowiązku odebrania od pacjenta pisemnej zgody na zabieg operacyjny, to fakt niezachowania formy pisemnej pociąga za sobą jedynie ograniczenia dowodowe w toczącym się procesie, nie eliminując skutków prawnych samej zgody (Wyrok SN z dnia 11 kwietnia 2006 r., I CSK 191/05).

Zgoda ogólna (tzw. blankietowa) może to być na przykład wyrażenie ogólnej zgody na przyjęcie do szpitala i proponowane zabiegi operacyjne. W tym wypadku pacjent nie wyraża zgody na konkretną interwencję medyczną. Brak sprzeciwu nie jest równoznaczny ze zgodą, a podpis złożony w karcie choroby nie oznacza zgody na wszystkie możliwe zabiegi. Pomimo zgody „ogólnej” pacjenta - na każdą interwencją medyczną w trakcie leczenia (pobytu w szpitalu) wymagana jest zgoda pacjenta wyrażona ustnie, pisemnie lub dorozumianie (w zależności od charakteru świadczenia zdrowotnego). Pacjent, który wyraził zgodę „ogólną” na leczenie szpitalne, w dalszym ciągu ma prawo do wyrażenia sprzeciwu co do poszczególnych zabiegów. Nieprzestrzeganie powyższego przez personel medyczny świadczy o nieprawidłowej realizacji prawa pacjenta do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych. Wyrażanie zgody blankietowej jest niedopuszczalne w polskim prawie medycznym.

Wyrażenie zgody przez pacjenta na poszczególne świadczenia zdrowotnie nigdy nie powinno budzić wątpliwości. Dlatego podjęcie jakiejkolwiek czynności medycznej bez zgody pacjenta jest działaniem bezprawnym i stanowi naruszenie praw pacjenta.

Formularze zgody

Wiele placówek medycznych posługuje się tzw. formularzami zgody, które są okazywane pacjentom do podpisu. Formularze zgody stosowane przez podmioty lecznicze nie są zabronione przez przepisy prawa. Jednakże mogą one być wykorzystywane jedynie w charakterze pomocniczej formy wyrażania zgody. Wyróżnia się dwa rodzaje formularzy: formularze zgody ogólnej czy też zgody szczegółowej obejmującej określony typ czynności medycznej. Pierwszy z tym formularzy dotyczy zgody pacjenta na niesprecyzowaną czynność medyczną albo na wszelkie czynności medyczne zaproponowane pacjentowi. Wskazać należy, że formularz zgody ogólnej nie jest wystarczający do zrealizowania przez podmiot leczniczy prawa pacjenta do informacji. Odnosi się to do zgody blankietowej, która (jak to zostało wskazane wyżej) jest niedopuszczalna. Natomiast formularz zgody szczegółowej, który obejmuje zgodę pacjenta na określone świadczenie zdrowotne, nie może być uznany z kolei za realizację obowiązku udzielenia pacjentowi przystępnej i wyczerpującej informacji. Prawo do informacji nie jest bowiem realizowane jedynie w formie pisemnej. Pacjent, który w szczególności nie jest w stanie odczytać treści objętej formularzem ma prawo otrzymać ww. informacje w formie ustnej.

Formularze te nie mogą zwolnić lekarza z ustawowych obowiązków w zakresie informowania pacjenta i zastąpić udzielonej przez pacjenta świadomej zgody na zabiegi medyczne, mogą być natomiast stosowane jako forma pomocnicza np. przygotowania do osobistej rozmowy z lekarzem. To lekarz ma zawsze obowiązek przekazania pacjentowi w sposób kompleksowy i przystępny pełnych informacji, odpowiedzieć na wszelki pojawiające się pytania i wątpliwości, aby uzyskać świadomą zgodę pacjenta na zabiegi medyczne.

Rozszerzenie pola operacyjnego

Jeśli w trakcie operacji czy też innego zabiegu medycznego zaistnieją uzasadnione okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia lub zdrowia, możliwa jest zmiana rodzaju i zakresu czynności leczniczej bez zgody pacjenta. W takim przypadku lekarz przeprowadzający dany zabieg ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności, a także dokonać odpowiednią adnotację w dokumentacji medycznej. Rozszerzenie wykonywanego zabiegu operacyjnego, następuje tylko w przypadku bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta. W każdym innym przypadku należy (np. zaistnienia potencjalnego niebezpieczeństwa w przyszłości) uprzednio uzyskać zgodę pacjenta.

Ponadto, należy wskazać, że oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego zamieszcza się bądź dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.

Źródła:

• Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. poz. 1318, z późn. zm)
• Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2017 r. poz. 125, z późn. zm.)
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokuemntacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U, z 2015 r., poz. 2069)
• Wyrok SN z dnia 11 kwietnia 2006 r., I CSK 191/05
• D. Karkowska, Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz, Warszawa 2016 r.